آشنایی با « اختلال وسواسی - اجباری » ( صفحه پزشکی روزنامه شرق - روانپزشک خانواده روی خط داغ )
آشنایی با اختلال وسواسی – اجباری : بخش نخست
آسیب شناسی وسواس
دکتر بهنام اوحدی*
ویژگی نخست اختلال وسواسی – اجباری ( OCD ) ، وجود وسواس ها یا اجبارهای پی در پی و آن چنان سهمگین است که رنج و دشواری و ناراحتی چشمگیری برای فرد به بار می آورند. این وسواس ها یا اجبارها سبب از دست رفتن وقت شده و آسیب برجسته ای در روند معمول طبیعی زندگی ، کارکرد پیشه ای ، کنش های اجتماعی ، یا روابط آدمی پدید می آورند. بیمار دچار این اختلال ، ممکن است فقط وسواس فکری، فقط اجبار ، و یا هر دوی آن ها را با هم داشته باشد.
وسواس ، در واقع « اندیشه ها ، احساس ها ، تصویرها ، تکانه ها و یا صداها » ی بازگشت کننده ی مزاحم و مداخله کننده است؛ برخلاف وسواس ( Obsession ) که یک فرآیند ذهنی ست ، اجبار ( Compulsion ) گونه ای « کنش و کردار » است. اجبار کنش و کرداری آگاهانه و بازگشت کننده ای همانند شمارش ، وسواسی ، پرهیز و ... است. بیمار دچار اختلال وسواسی – اجباری ، اغلب ( نه همیشه ) از نامنطقی بودن وسواس هایش آگاهی داشته و این وسواس ها یا اجبارها را ناهمنوا با خود ( ایگو دیس تونیک ) می یابد. به عبارت دیگر ، به آن ها به گونه ی یک کردار ناخواسته می نگرد.
هر چند کردار اجباری ممکن است کوششی برای کاستن از اضطراب همراه با وسواس فکری باشد ، اما واقعیت آن است که همواره به کم شدن این اضطراب نمی انجامد. ممکن است پس از کامل شدن انجام کردار اجباری ، اضطراب تفاوتی پیدا نکرده و یا حتا بیشتر شده باشد. هنگامی که آدمی در برابر انجام اجبار مقاومت می کند ، اضطراب افزایش می یابد.
اختلال وسواسی – اجباری ، چهارمین بیماری روانپزشکی پس از ترس ( فوبیا ) ، اختلالات مواد ، و اختلال افسردگی ژرف و سترگ است. اندازه ی شیوع « همیشگی ( مادام العمر ) » این اختلال ، در جمعیت عمومی در حدود دو تا سه درصد است. ده تا پانزده درصد بیماران سرپایی مطب ها و درمانگاه های روانپزشکی ، ممکن است دچار این اختلال تشخیص داده شوند. در بزرگسالان ، احتمال ابتلای مرد و زن به این اختلال یکسان است ، اما در نوجوانان ، پسرها بیشتر از دخترها دچار اختلال وسواسی – اجباری می شوند. میانگین سن آغاز این اختلال در حدود بیست سالگی است. دو سوم بیماران ، پیش از بیست و پنج سالگی علایم شان آغاز می شود و فقط در کمتر از پانزده درصد بیماران ، آغاز علایم تا پس از سی و پنج سالگی به تاخیر می افتد. اختلال وسواسی – اجباری می تواند در نوجوانی ، کودکی ، و حتا در دو سالگی هم نمایان شود. مجردها بیشتر از متاهل ها به این اختلال دچار می شوند؛ شاید این یافته بدان دلیل باشد که آدمیان وسواسی در نگه داشتن روابط شان مشکل داشته و در بسیاری موارد نامزدی شان به هم خورده یا پیوند برپاشده شان به جدایی می کشد. دچار دیگر اختلالات روانی بودن ، در کنار و همزمان با اختلال وسواسی – اجباری بسیار شایع است. شیوع تمام عمر دو اختلال افسردگی ژرف و سترگ و جامعه هراسی ( سوشیال فوبیا ) در بیماران دچار اختلال وسواسی – اجباری ، به ترتیب حدود شصت و هفت و بیست و پنج درصد است. اختلالات مصرف الکل و مواد ، اختلال اضطراب فراگیر ( GAD ) ، اختلالات شخصیت ، اختلال ترس ( فوبی ) های ویژه ، اختلال هول ( پانیک ) ، اختلالات خوردن ( پر اشتهایی و کم اشتهایی های عصبی ) ، اختلالات پیوستار خلقی دو قطبی ( به ویژه سیکلوتایمیا ) و کژخواهی و فرابارگی ( انحراف ) های جنسی از دیگر اختلالات روانپزشکی هستند که به گونه ی همزمان ( کوموربید ) با اختلال وسواسی – اجباری پیش چشم و ذهن می نشینند. همچنین تشنج های خفیف و ناهویدا ، نابهنجاری های نوار مغزی ( الکتروآنسفالوگرافی ) ، پیشینه ی شب ادراری بالای 10 سالگی ، تیک ها و دیگر اختلالات حرکتی نابهنجار ( توره و تیک های حرکتی دیرپا ) و اختلال کنترل تکانه ( ICD ) در مواردی با اختلال وسواسی – اجباری همراه و همبسته دیده می شوند.
آزمایه های بالینی فراوانی ، پشتیبان دخالت کژتنظیمی عصب – رسانه ی سروتونین و دستگاه سروتونرژیک مغز در پدیدار شدن علایم و نشانه های اختلال وسواسی – اجباری بوده اند ، اما تاکنون تنها شواهد اندکی درباره ی کژکاری عصب – رسانه ی نوراپی نفرین و دستگاه آدرنرژیک مغز در این اختلال پیش ذهن نشسته است.
تصویربرداری های انجام شده در بیماران دچار اختلال وسواسی – اجباری ، همگی بر این یافته همنوا بوده اند که کارکرد مدارهای عصبی مغز ، میان قشر مغزی حدقه ای – پیشانی ( اوربیتو فرونتال ) ، هسته ی دم دار ( کودیت ) و تالاموس دگرگون بوده است. همچنین در چندین مطالعه ی ارزیابی سوخت و ساز ( متابولیزم ) و گردش خون جایگاه های مغزی نشان داده شده که در بیماران دچار این اختلال ، کنشگری ( فعالیت ) جایگاه های پیشانی ( فرونتال ) ، گره های بنیادین ( بیزال گانگلیا ) و به ویژه هسته ی دم دار ، و بخش گردواره ( سینگولوم ) مغز افزایش داشته است. چندین مطالعه بیانگر کاهش اندازه ی دوسویه ی هسته های دم دار در بخش گره های بنیادین مغز بوده اند. مطالعه های فراوانی ، چنین گزارش کرده اند که درمان های دارویی و نیز شناختی – رفتاری ( CBT ) در برگرداندن این نابهنجاری های مرتبط با مسیر کورتیکواستریاتال مغز کامیاب و سرفراز بوده اند.
داده های وراثتی در دسترس درباره ی اختلال وسواسی – اجباری نشان داده است که این اختلال ، ریشه ها و سرچشمه های ارثی چشمگیر و برجسته ای دارد. اندازه ی همگامی دوقلوهای تک تخمکی بسیار بیشتر از اندازه ی همگامی دوقلوهای دوتخمکی است. در ارزیابی خانواده های بیماران دچار اختلال وسواسی – اجباری ، هویدا شده است که سی و پنج درصد از بستگان درجه نخست این بیماران نیز خود بدان دچارند. با این وجود، هنوز بر پایه ی این داده ها نمی توان اثر عوامل فرهنگی و رفتاری را بر چگونگی انتقال ارثی این اختلال بیان کرد. بنا بر ارزیابی های همه گیر شناختی انجام شده در اروپا ، آسیا و آفریقا ثابت شده که اندازه ی شیوع این اختلال در همه ی حوزه های فرهنگی یکسان بوده است. هر چند این اختلال در سیاه پوستان کمتر از سپیدپوستان یافت می شود که شاید ناهمگونی اندازه ی دسترسی به مراقبت های بهداشتی بتواند توجیه کننده ی این ناهمگونی ها در گزارش ها باشد.
*روانپزشک و درمانگر مشکلات جنسی ، زناشویی و خانوادگی